구순 및 구개열(cleft lip and cleft palate)이란 ?
- 입술이나 잇몸 또는 입천장이 갈라져 있는 선천적 기형
- 얼굴에서 가장 흔한 선청성 기형 중 하나로, 우리나라의 경우 약 650~1000명당 한 명 꼴로 나타남.
- 얼굴이 생성되어 지는 임신 4-7주 사이에 입술 및 입천장을 만드는 조직이 적절하게 붙지 못하거나 붙었더라도 유지되
지 않고 떨어져서 생기는 입술 또는 입천장 갈림증.
구개열 말소리의 주요 원인
- 구조적 요인
: 직접적인 도움을 받을 수 있는 것 (구개봉합수술, 치과적 교정치료, 고막의 관 삽입 수술 등)
1. 인두 폐쇄 부전
2. 구개 누공
3. 치열, 교합의 문제
4. 청력 손실
5. 증후군에 동반된 정신 지체
- 기능적 요인
: 말소리 발달 과정에서 나타나는 오류 및 잘못된 학습 습관, 사회 심리적인 요소 등 시간이 지나면서 해결되거나 언어치료, 부모 교육등 간접적인 도움을 받을 수 있는 것.
1. 구개열 아동이 태어난 직후 가족관의 유대 관계 형성 문제
2. 초기 호흡과 섭식의 문제
3. 부모의 구개열 아동 언어발달에 대한 낮은 기대감
4. 말소리 대신 제스처 표현에 대한 언어발달지체
5. 구개 수술 이후에도 계속 되는 보상 조음
구개파열의 유형
- 입술파열 vs 구개파열
1) 입술파열 (순파열 : cleft lip)
: 입술이 파열된 경우이며, 구개파열이 아님. but 구개파열 없이 입술만 파열되는 경우 많지 않음.
: 입술파열도 구개파열의 한 종류로 넣어 분류함.
2) 구개파열 (cleft palate)
: 입천장이 파열된 경우, 경구개의 앞쪽 즉 절치공의 앞쪽 부분인 전악골이든 연구개이든 상관없이 구개파열.
3) 점막하 구개열(submucous cleft palate)
: 겉으로 보기에는 괜찮으나 점막 밑에 파열이 있는 경우, 목젖이 두개로 갈라져 보이는 경우가 종종 있음.
- 완전파열 vs 불완전파열
1) 완전파열
: 전반부 파열일 경우, 잇몸파열이 일어난 경우에 한해서 완전파열이라고 정의함.
: 후반부 파열일 경우, 연구개(soft palate) 와 경구개(hard palate)가 함께 파열된 경우.
2) 불완전 파열
: 입술만 파열된 경우
: 연구개만 파열된 경우
: 잇몸의 파열 없이 앞 쪽 경구개만 파열된 경우
- 양측파열 vs 외측파열
· 양측파열
: 파열이 좌측과 우측 양쪽에 있는 경우
· 외측파열
: 파열이 좌측, 우측 한쪽만 있는 경우
· 중간파열
: 중간에 파열이 나타나는 경우
- 1차 구개파열 vs 2차 구개파열
· 1차 구개 파열
: 전반부 파열, 절치공 기준 앞쪽에 파열되는 경우
· 2차 구개 파열
: 후반부 파열, 절치공 기준 뒷쪽에 파열되는 경우
구개열 아동의 말 특성
구개열 아동들은 연인두 기능 문제 외에도 입천장의 누공과 청력의 문제, 치열과 교합의 문제, 안면 결함에 따른 심리적인 문제로 말소리 발달 뿐 아니라 언어발달에도 부정적인 영향을 받을 수 있음.
˙ 공명
※ 연인두 폐쇄 (velopharyngeal closure)
: 정상 연구개는 비성자음을 제외한 자음과 모음 산출 시, 거상, 후진함. 연구개의 중앙부위가 가장 높게 거상되며, 3/4지점에서 후인두벽과 접촉하고, 후인두 벽은 앞쪽으로 나오면서 접촉을 시도하고, 외측 인두벽은 정중시상면을 향하여 모이게 됨. 즉,연구개(velum)와 인두(pharynx)가 만나 비강쪽으로 가는 공기의 흐름을 폐쇄하는 것을 연인두 폐쇄라고 함.
1) 과대비성 (hypernasality)
: 말 산출 시 동안 구강과 비강이 분리되지 못하여(연인두 기능 부전) 콧소리가 과하게 나는 상태
: 특히, /p/와 같은 파열음이나, /s/와같은 마찰음
[원인]
: 1차 구개열 수술 이후에도 남아 있는 연인두 부위의 해부학적 또는 기능적인 이상/ 경구개의 위치한 작은 구멍으로 인함.
: 잘모된 말 습관이 과대비성을 더욱 심하게 하는 경우도 있음. (e.g. 지나치게 입을 닫으면서 이야기하여 혀의 뒷부분을 올 려 인두 벽과 연구개가 맞닿아 발음하는 것 등)
2) 과소비성(hyponasality)
: upper airway obstruction (상기도 폐색)로 인해 비강공명이 말에 충분하지 않은 상태.
: 모음과 비음 /ㅁ,ㄴ,ㅇ/를 산출할 때 비강공명이 부족하여 비음의 경우 조음위치가 같은 구강자음 /ㅂ,ㄷ,ㄱ/로 지각되어 지기도 함.
[원인]
: 감기나 비염, 비강 기형, 큰 아데노이드, 비뚜어진 비격막 등으로 인함
: 과소비성의 원인이 해결된 이후에 잠재되어 있떤 연인두 기능부전의 문제가 드러나 과대비성을 보이는 경우가 존재.
3) 맹관공명
: 인두(pharnx) 주변이나 비강에서 소리가 공명되어지지만 구강이나 비강의 앞쪽 부위에 위치한 막힘으로 인해 소리가 밖 으로 나오지 못하는 현상
* 입을 벌리지 않고 웅얼거리면서 말하는 것 처럼 들림.
[원인]
: 성도 특성 부위의 폐쇄, 크기가 큰 편도선이나 비강 내 막힘과 함께 나타난 연인두 기능 부전으로 인함.
4) 혼합 비성
: 구강 자음을 산출할 때는 과대비성이나 비누출이 나타나고 비음을 산출할 경우에는 과성비성이 나타나는 경우
[원인]
: 크기가 큰 아데노이드가 비인두 부위를 막고 있거나 연인두 기능 부전, 실행증으로 인함.
5) 비누출(nasal air emission)
: 파열음, 마찰음, 파찰음과 같은 자음을 산출하는 동안 공기가 비강으로 빠져나가는 현상
- 들리는 비누출 : 공기가 비강으로 들어가면서 자음소리에 가미되어 지각됨.
- 들리지 않는 비누출 : 비강 내 공기가 소음을 일으키지 않지만, 말 산출 시 치과용 거울이나 작은 거울을 환자 코 바로 밑 에 두면 거울 위에 김이 서려 시각적으로 확인 할 수 있음.
[원인]
: 1차 구개열 수술을 받지 못했거나 구개 수술 후에도 남아있는 해부학적 기능 문제와 관련된 연인두 기능부전과 경구개 쪽 에 위치한 작은 구멍으로 인함, 비정상적인 신경 또는 구조적인 문제 없이 잘못된 학습으로 인해 나타날 수도 있음.
- 잘못된 학습으로 인한 비누출의 경우 비교적 정상적인 연인두 기능을 보임에도 불구하고 특정자음을 산출할 경우에
비누출을 보이는 현상과 관련
- phoneme-specific nasal emission 특정현상비누출이란 ?
: 구개열은 가지지 않거나 1차 2차 구개 수술로 비교적 정상적인 연인두 구조와 기능을 갖게 된 환자에게서 나타날 수 있는
현상으로 /ㅅ,ㅆ/,/ㅈ,ㅉ,ㅊ/와 같이 말소리 중에서 습득이 가장 늦고 어려운 마찰음이나 파찰음 산출 시에만 비누출이
나타나는 경우가 많음.
˙ 조음
1) 발달적 조음오류
: 구개파열 아동은 구개파열이 없는 조음장애 아동과 동일한 발달적 조음오류를 보일 수 있음.
: 구개파열 및 다른장애와 무관함
: 일반 조음장애 아동들과 동일한 치료방법으로 접근
2) 필연적 조음오류
: 연인두 폐쇄 부전(VPI:)이나, 구개 천공 등 구조적 이상 및 기능장애로 인한 직접적인 결과로 나타나는 말의 특성
- 기류의 비누출 및 구강 내압의 저하 등으로 인해 목표 말소리를 왜곡 시킴.
- 해부학적 장애(구조적문제)에 기인하는 것으로 조음치료로 개선되기 어려움. (원인 해결후 저절로 개선되는 경우 많음)
- 비정상적인 구조가 반딋 조음오류와 관련되어 있는 것은 아니지만 구조적 이상을 말소리 오류의 원인이 될 수 있음.
- 환자가 보이는 필연적 오류 및 구조적 이상관계를 분석하여 치료의 목표로 삼을 수 있음.
3) 보상적 조음오류
: 말 습득 과정에서 구개열로 인한 패부학적, 구조적 이상으로 인해 파열음 산출하는데 필요한 충분한 구강압력을 적절하게 형성하기 어렵기 때문에 이를 보상하기 위해 스스로 발달시킨 잘못된 조음 습관 (학습된 조음 문제)
| 보상조음 | 특성 |
| 성문 파열음 |
입술, 치조 등의 조음점 대신에 성대의 닫힘과 갑작스런 열림을 통해 산출되는 소리이며,
전형적으로 구강 고압력 파열음 대신에 산출됨. |
| 인두 파열음 | 혀 등 부분이 연구개 대신에 인두벽을 접촉함으로써 산출되는 소리로서 보통 연구개음 /ㄱ, ㅋ, ㄲ/의 대치로서 나타남. |
| 인두 마찰음 | 혀 등 부분이 인두벽에 접촉하지는 않고 근접하여 좁은 공간을 만들어 공기의 마찰이 가미된 소리로서 보통 /ㅅ, ㅆ/ 대신에 산출됨. |
| 인두 파찰음 | 성대 파열음과 인두 마찰음이 결합된 소리로서 다른 보상조음에 비해 드물게 나타나며 /ㅈ, ㅊ/ 대신에 산출되기도 함. |
| 경구개 파열음 | 활음 /j/와 유사한 위치에서 산출되며, 치경 및 연구개파열음 대신 산출될 수 있고, 청각적으로는 치경 파열음과 연구개 파열음의 중간 소리로 들리며, 구개천공이나 연인두폐쇄부전이 있는 경우 기류를 혀로 폐쇄하기 위한 시도로 나타날 수 있음. |
| 연구개 마찰음 | 혀 뒷부분과 연구개 후반부가 완전히 폐쇄되는 대신 마찰되어 산출됨. |
| 비강 마찰음 | 연구개와 인두후벽의 불완전한 접촉으로 생성되며, 수술이 이루어지지 않은 점막하구개파열에게서 특징적으로 관찰됨. |
˙ 짧은 발성(문장) 길이(short utterance length)
- 적절하게 폐쇄를 이루지 못하여 연인두 부위로 인해 성대를 통과한 공기가 구강 대신 비강 밖으로 빠져나가 소모되기 때문 에 이를 보상하기 위해 호흡량을 증가시키거나 보다 자주 숨을 내쉬는 행동을 보여 긴 문장을 산출하는데 어려움.
˙ 말속도와 길이의 변화
- 분절음의 길이가 길어지면서 상대적으로 말속도가 느려짐.
: 음절 및 문장 길이의 상대적인 증가.
: VOT가 더 길어짐.
˙ 음성 장애
- 보상조음의 산출로 인해, 음성강도를 높이기 위해 또는 부족한 연인두 폐쇄 능력을 보상하기 위해서 성대를 무리하게 긴장 하여 사용하는 경향이 강함. 비정상적으로 성대의 긴장을 높이게 되면 결과적으로 성대에 결절이 생기기 쉽고 거칠거나 쉰
소리같은 음성장애를 보이기 쉬움.
- 비누출이나 과대비성을 감소시키기 위해 보상적인 전략으로서 breathy voice로 말을 하는 경우도 있음.
※ 약한 소리 증후군(soft-voice syndrome)
: 보상행동 중 하나로, 공기가 코로 빠져나가는 것을 막고 과대비성을 감소시키기 위해 음성강도를 의도적으로 줄이는 것. (종종 음도의 변화가 매우 적은, 단조로운 음성을 동반 함)